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    患者様氏名 ※ 例)戸田 太郎
     様
    病棟・病室
    (分かる方のみ)
    例)新棟 201号室

    送信者様の情報

    差出人氏名 ※ 例)戸田 花子
    差出人メールアドレス ※ 例)sample@tmg.or.jp
    差出人メールアドレス
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